Médecin à l’Argonne à Orléans, Jean-Paul Briand qui a été conseiller municipal, s’exprime sur le sujet récurrent du désert médical en région Centre-Val de Loire. Il démonte le mécanisme qui a entraîné selon lui cette situation catastrophique.
Jean-Paul Briand
Ce désastre sanitaire est le résultat de l’incompétence de décideurs arrogants et dogmatiques Il n’y a pas de semaine où un média ne parle des difficultés, rencontrées par une commune ou par des patients, concernant la recherche d’un médecin traitant. Ce désastre sanitaire n’est pas arrivé là du jour au lendemain, ni par hasard. Il est le résultat de l’incurie chronique, de l’incompétence jamais sanctionnée de décideurs arrogants et dogmatiques, uniquement obnubilés par l’aspect financier des politiques de santé. Cette absence de vision à long terme a généré ce que l’on nomme aujourd’hui : « la désertification médicale ». La pénurie de médecins touche essentiellement la médecine de proximité, dite de premier recours, assurée par les Médecins Généralistes. Le dernier Atlas démographique publié par l’Ordre des Médecins confirme une baisse d’un quart du nombre de Médecins Généralistes d’ici 2025. D’après l’INSEE, en Région Centre Val de Loire un Médecin Généraliste sur deux devra être remplacé d’ici 2023.
Une planification de la pénurie
Un concours sélectif en première année de médecine, dénommé « numerus clausus », est décidé en 1971. Aucune anticipation, aucune étude sur les modifications des comportements des patients, aucune estimation sur les besoins de soins de la population en rapport avec son accroissement, son vieillissement, l’augmentation des maladies chroniques et les nouvelles techniques d’investigations médicales ne seront faites. Bien au contraire on assiste à une véritable planification de la pénurie. En 1991, la direction de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés décide que l’offre médicale est seule responsable des dépenses de santé et qu’il faut reconvertir 25 000 médecins. Elle propose alors le MICA (mécanisme d’incitation à la cessation d’activité) permettant aux médecins de partir à la retraite sans pénalité à 60 ans au lieu de 65 ans. Ce MICA est renforcé en 1997 par une prime annuelle de 260 000 F si le départ est à 56 ans. Il faut attendre le début des années 2000 pour qu’il y ait une prise de conscience de la catastrophe sanitaire à venir et que ce discours irrationnel évolue enfin. Le « numerus clausus » est alors desserré très progressivement. Malheureusement le mal est fait…
D’autres facteurs contribuent à la désertification médicale et l’amplifient Le « numérus clausus » n’est plus le seul phénomène expliquant la pénurie en médecins. D’autres facteurs y contribuent et amplifient la désertification médicale :
– les modifications des pratiques professionnelles où désormais de nombreux Généralistes ont une activité salariée annexe ;
– le vieillissement des praticiens en activité avec des départs en retraite massifs aussi bien chez les médecins salariés que les libéraux. En 2017, les médecins de plus de 60 ans représentent 47% des effectifs ;
– la féminisation de la profession et la bi-activité des couples avec la nécessité de temps pour la vie familiale et de trouver une zone d’emplois adaptée à la profession du conjoint ;
– l’installation de plus en plus tardive des jeunes médecins. Ils expérimentent les autres secteurs; la médecine qui les sollicitent, leurs modes de recrutement, les conditions qu’ils offrent et préfèrent faire des remplacements rémunérateurs sans les servitudes de gestion d’un cabinet médical. En effet, les études montrent que l’âge moyen d’obtention du doctorat est 30 ans et l’âge de première installation se situe entre 35 et 37 ans ; et surtout, l’exercice libéral comme de la Médecine Générale n’attirent plus.
Pour un médecin libéral, il existe un amoncellement de contraintes Il faut rappeler que le nombre de médecins en France n’a jamais été aussi élevé alors que la désertification médicale n’a cessé de s’aggraver pendant la dernière décennie et va encore empirer dans les cinq à dix prochaines années, toutes régions confondues. Ce paradoxe a une explication. En médecine, le statut libéral a non seulement été vidé, au fil des ans, de tous ses éléments attractifs mais il est voué en France a une hostilité constante de la part des administrations. Pour un médecin libéral, il existe un amoncellement de contraintes qui rebute les jeunes diplômés (gardes, réquisitions et astreintes, horaires excessifs, paperasses administratives, contrôles des caisses juges et parties en cas de litiges) auquel s’ajoutent la crainte de plaintes et de mises en causes procédurières de patients mécontents, l’empilement des normes, le remboursement d’emprunts importants, l’augmentation constante des frais de fonctionnement, la vie de famille sacrifiée, une protection sociale défaillante, etc. Ainsi, en Région Centre Val de Loire, de 2016 à 2017, selon les données de l’Ordre des médecins, il n’y eu que 16,6% d’inscriptions en libéral pour 66% en salariat.
La Médecine Générale n’attire pas les jeunes générations
d’étudiants en médecine
Depuis 2010, le nombre de Médecins Généralistes libéraux diminue chaque année. D’après les projections de la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), cette baisse devrait se poursuivre jusqu’en 2025. À cette date, le nombre de Généralistes libéraux ou ayant une activité mixte (libérale et salariée) serait inférieur de 8 % à celui de 2009 alors que la population comme son vieillissement auront augmenté. La Médecine Générale n’attire pas les jeunes générations d’étudiants en médecine. En France ce sont les CHU (Centre Hospitalier Universitaire) qui déterminent et gouvernent la pensée médicale. Les grands patrons des CHU, tous hyper-spécialistes, ignorent la Médecine Générale qu’ils n’ont jamais pratiquée, voire pour certains la méprisent. Il a fallu attendre 2009 pour que la Loi impose la nomination des premiers professeurs de Médecine Générale en facultés de médecine. Même si désormais la Médecine Générale est officiellement reconnue, elle ne l’est guère à l’hôpital, par les tutelles et le public. Cette imprégnation délétère des esprits, associée à l’apparition de techniques toujours plus poussées, performantes, attractives pour les patients, intellectuellement valorisantes et souvent très lucratives, éloignent les futur(e)s diplômé(e)s de la Médecine Générale, souvent utilisée comme la variable d’ajustement des dysfonctionnements du système de soins français.
Ecouter les doléances des jeunes médecins
Afin d’atténuer l’ampleur des difficultés, depuis dix ans, de nombreuses initiatives apparaissent. Malheureusement, que ce soit l’Etat, la Sécurité sociale, les collectivités territoriales, les associations d’usagers, les politiques, chacun y va de son idée en ordre dispersé, sans stratégie concertée, ni surtout évaluation. Même si, par méconnaissance du dossier, de nombreux politique les proposent, rappelons que toutes mesures coercitives supprimant, entre autres, la liberté d’installation sont contre-productives. Ces mesures agressives, à courte vue et démagogiques, aggraveraient la pénurie en faisant fuir les candidats à la Médecine Générale ambulatoire. Il serait pas ailleurs injuste de faire payer aux nouvelles générations de praticiens l’imprévoyance funeste et les décisions bornées des politiques de santé du passé. Il serait bon de comprendre les parcours professionnels actuels des nouveaux omnipraticiens, d’écouter les doléances de ces jeunes médecins, futurs candidats à une éventuelle installation et de tenir compte de leurs légitimes aspirations afin d’augmenter l’attractivité du métier, de simplifier les modalités d’installation et d’améliorer leurs formation initiale et conditions d’exercice.
Le vrai sujet c’est la « désertification des territoires » et leur attractivité
Il faut également rappeler que l’identification des territoires en danger de désertification médicale ne doit pas se cantonner à la seule règle de calcul du nombre de professionnels de santé rapporté à la population. En effet la désertification est aussi la conséquence de l’abandon de certains territoires nationaux. Ces territoires cumulent très souvent un ensemble de fragilités et de manque d’attractivité en rapport avec un contexte socio-sanitaire critique, une raréfaction des services administratifs et des commerces, un manque d’intérêts culturel et environnemental, de faibles possibilités d’emplois et souvent un retard numérique… Le vrai sujet n’est pas la « désertification médicale » mais la « désertification des territoires » et leur attractivité…
JPB.